Die minimalinvasive Version der Operation nach Hohmann
Operationstechnik und Ergebnisse
In der orthopädischen Praxis Fürth wurden im Zeitraum 1990 bis 2001 in 570 Fällen wegen einer Epicondylitis humeri radialis und ulnaris ein minimalinvasives Verfahren der Operation nach Hohmann durchgeführt. Die postoperative Nachbehandlung war rein funktionell.
Eine Nachuntersuchung nach mindestens 1 Jahr zeigte unter Berücksichtigung subjektiver und klinischer Parameter in 78,1% ein sehr gutes, in 14,6% ein gutes, in 3,3% ein befriedigendes und in 2,3% ein unbefriedigendes Ergebnis.
Schlüsselwörter: Epicondylopathie, Tennisellenbogen, Golferellenbogen, Tendopathie, Tennisarm, Golferarm.
Einleitung
Beim typischen Krankheitsbild der Epicondylitis humeri radialis besteht an der Außenseite (bei der Epicondylitis humeri ulnaris an der Innenseite) ein unterschiedlich großes Schmerzareal, das bei der klinischen Prüfung nahezu eindeutig diagnostizierbar ist, wobei jedoch auch manualdiagnostische Gesichtspunkte von Seiten der Halswirbelsäule berücksichtigt werden müssen.
In vielen Fällen findet sich über dem Epicondylus ein palpatorischer Befund, ein durch Dorsalextension im Handgelenk gegen Widerstand auslösbarer Schmerz sowie eine Dolens bei Faustschluss und Rotation im Bereich der Ansatzstelle der Extensorenmuskeln bzw. Flexorenmuskeln.
In ausgeprägten, meist therapieresistenten Fällen umfasst das Schmerzareal neben dem gesamten radialen Humeruskondylus den humero-ulnaren Gelenkspalt, das Ligamentum anulare radii, den Ursprung der Extensoren und den proximalen Extensorenmuskeln.
Das Ausmaß der Beschwerde kann von einer massiven Beeinträchtigung der Ausübung des Berufes, des Sports und des Hobbies (z.B. Gartenarbeit) bis zu Problemen bei alltäglichen Verrichtungen, wie Hände schütteln, Knöpfe zumachen usw. führen.
Pathologisch-anatomisch handelt es sich um eine Degeneration der Extensoren- oder Flexorenmuskelursprünge, welche als Insertionstendopathie angesehen werden können.
Demgegenüber steht die Meinung von Wilhelm und Gieseler, dass die Epikondylitis auch eine vertebragene Ätiologie aufweist und aus diesem Grund nur Therapiemethoden mit Durchtrennung der Nervenäste über dem Epikondylus Schmerzlinderung bringen können.
Zweifelsfrei wird zur Behandlung der Epikondylitis zunächst ein konservatives Vorgehen postuliert. Die Therapiekonzepte bestehen aus Salbeneinreibungen, Physiotherapie, Immobilisation, Stoßwellentherapie und lokale Injektionen (z.B. Cortison).
Meiner Erfahrung nach ist nur die letztgenannte Behandlung in der akuten Form der Erkrankung als erfolgversprechend anzusehen.
Die anderen konservativen Behandlungsmaßnahmen erwirken nur eine vorübergehende Besserung der Beschwerden. Die akute Phase erstreckt sich über einen Zeitraum von max. 6 Wochen nach Erstauftreten der starken Schmerzen.
In der chronischen Form ist lediglich das operative Vorgehen sinnvoll. Diese Behandlung wird meistens abgelehnt, da der relativ große Aufwand bei den bekannten Operationsverfahren (z.B. Hohmann, Wilhelm) die Erfolgsquote von 70-80% nicht rechtfertigt.
Operatives Verfahren
Aus diesen Gründen wurde von mir eine Operationstechnik entwickelt, die auf der Grundlage basiert, mit geringer Traumatisierung ein langfristig erfolgreiches Ergebnis zu erzielen:
In Infiltrationsanästhesie wird ein etwa 1 cm langer Schnitt am distalen Ende des Epicondylus radialis (ulnaris) quer zum sehnig ansetzenden Ursprung der Unterarmstreck- bzw. beugemuskulatur durchgeführt.
Nach Durchtrennung der Haut werden in derselben Verlaufslinie die meist unter starker Spannung stehenden kleinen Unterarmstreckmuskel (bzw. Teile des Unterarmbeugemuskels) eingekerbt.
Im weiteren Verlauf werden die übrigen Fasern unter gleichzeitiger vorsichtiger Palpation mit der scharfen Skalpellklinge bis zur distal vom Epicondylus gelegenen rauen Knochenfläche durchtrennt.
Die nicht unter Spannung befindlichen Muskelansätze werden dabei geschont, da sie nicht zur Ursache der Epikondylitis beitragen.
In diesem Zusammenhang wird die elastische Haut, welche proximal der scharfen Schnittfläche des Messers liegt, entsprechend der Schnittführung nach volar bzw. nach dorsal verschoben, jedoch nicht scharf durchtrennt.
Somit kann nach Beendigung der Operation die oberflächliche Schnittlänge von etwa 3 mm (Skalpellbreite!) erhalten werden.
Nach Prüfung der freien Beweglichkeit des Ellenbogens und der resultierenden Eindellung, die durch einen festen Händedruck deutlich sichtbar wird, erfolgt ein Kompressionsverband, um ein postoperatives Hämatom zu vermeiden oder zumindest stark zu reduzieren.
Auf einen Nahtverschluss kann wegen des kleinen Hautschnittes verzichtet werden.
Am ersten postoperativen Tag wird der Kompressionsverband für 2-3 Tage durch ein kleines Hautpflaster ersetzt.
Um den geringstmöglichen Grad der Traumatisierung zu erhalten, erfolgt die meist 1-2 minütige Operation nicht unter Sicht. Da im Operationsgebiet am Epicondylus radialis keine wichtigen Strukturen vorhanden sind (z.B. n. radialis), ist ein Verletzungsrisiko ausgeschaltet.
Am ulnaren Epicondylus muss besonders sorgfältig operiert werden, da hier ein Verletzungsrisiko des n.ulnaris mit möglichen weit reichenden Folgen besteht.Auch eine Infektionsgefahr ist wegen wegen des kleinen Hautschnittes und der kurzen Operationsdauer nahezu ausgeschlossen. Als geringgradige Komplikation kann in etwa 30% der Fälle ein lokales Serom entstehen, welches durch wenige Punktionen schnell abklingt.
Bedingt durch den mikrochirurgischen Eingriff ist es für den Patienten möglich, im unmittelbaren Anschluss an die Operation den Ellenbogen zu bewegen.
Mit Hilfe dieser Frühmobilisation kann durch die dadurch bedingten Kontraktionen der Unterarmextensoren eine Wiederanheftung der Muskelgruppe am Epikondylus verhindert werden.
Die chronische Entzündung über dem Epikondylus bleibt isoliert und kann sich deshalb innerhalb der folgenden Wochen oder Monaten langsam zurückbilden, da nunmehr der für den chronischen Schmerz der Epikondylitis verantwortliche straffe Muskelzug fehlt.
Ergebnisse
Zwischen 1990 und 2001 wurden insgesamt 570 minimalinvasive Myotonien im obengenannten Operationsverfahren durchgeführt.
Nach Ablauf von einer Frist von 9-22 Monaten wurden die Patienten in einem eigens ausgearbeiteten Dokumentationsbogen befragt.
Als Kriterien wurden Beruf, Anamnese, Vorbeschwerden in Abhängigkeit der Ellenbogenfunktion, Tätigkeitsspektrum, Vorbehandlung, perioperative Gesichtspunkte sowie das insgesamt postoperative Ergebnis erfasst.Für die Beschwerden prä- bzw. postoperativ sowie für die objektive und subjektive Beurteilung wurde eine Score-Einteilung von 1-6 (sehr gut bis sehr schlecht) zugrunde gelegt.
Die meisten Patienten führten ihre Beschwerden auf ihre berufliche Überbelastung zurück, gefolgt von den Fehlbelastungen in der Freizeit (v.a. Gartenarbeit).
Erst an 3. Stelle wurden sportliche Überbeanspruchungen genannt.
Das Tennisspielen wurde nur in etwa 18% der Fälle angegeben. Für etwa 15% war die Ursache unbekannt.Die Schmerzintensität kurz vor der Operation beurteilten die Patienten je nach Belastung in einer Score-Scala von meist 4-6. Beurteilt wurde der Schmerz bei Ellenbogenstreckung, -beugung mit und ohne Belastung.
Der überwiegende Großteil (88%) des Klientels war konservativ vorbehandelt. Salben-und Kälteapplikationen, Physiotherapie (Ultraschall, Reizstrom, Massagen, Krankengymnastik), Gipsimmobilisation und lokale Steroid-Injektionen waren hierbei die bekannt gebräuchlichsten therapeutischen Maßnahmen.
Die Operation selbst wurde, was Schmerzen und Zeitempfinden betrifft, allgemein als angenehm empfunden (Schmerzscore 1= 49,2%, 2= 28,4%, Zeitgefühlscore 1 (sehr kurz)=50,6%, 2=31,7%).
Die Beschwerdeintensität am ersten postoperativen Tag ist deshalb von Bedeutung, da, wie erwähnt, den Patienten zu einer zwar schonenden, aber sofortigen stetigen Mobilisierung des Ellenbogengelenkes geraten worden war. Analgetika wurden in der Regel nur unmittelbar nach Abflauen der Lokalanästhesie verabreicht.
Ferner wurde die weitere Entwicklung des postoperativen Verlaufs
Hierbei zeigte sich, dass sich bereits nach zwei Wochen eine deutliche Verschiebung des Schmerzscores von 4-6 in Richtung 1-3 eintrat.
nach 2 Wochen bzw. nach 6 Wochen dokumentiert.
In diesem Zusammenhang wurde nach denselben Kriterien befragt, die präoperativ in Bezug auf Schmerzintensität relevant waren.
Dieser Umstand ist in erster Linie für den frühen Eintritt der Arbeitsfähigkeit von entscheidender Bedeutung.
Eine wesentliche geringere Beschwerdesymptomatik ergab sich bereits sechs Wochen postoperativ.
Gaben präoperativ 96,3% vorwiegend starke Beschwerden bei Belastung in Ellenbogenstreckung an, so sank dieser Wert innerhalb der ersten 6 Wochen postoperativ auf 9,9%.Außerdem wurde der postoperative Arbeitsausfall nachuntersucht.
Als entscheidendes Kriterium für den Erfolg der Therapie ist die Leistungsfähigkeit des betroffenen Armes zum Zeitpunkt mindestens
Von den 293 operierten berufstätigen Patienten waren 108 (36,9%) innerhalb der 1. Woche, 201 (68,6%) innerhalb der 2. Woche wieder arbeitsfähig.
Lediglich 29 (9,9%) benötigten eine längere Arbeitsunfähigkeit als 3 Wochen. In diesem Patientengut fanden sich in erster Linie die handwerklich ausgerichteten Berufszweige.
ein Jahr nach der Operation zu werten.
Hierbei wurden die Sparten Beruf, Sport (Tennis, Squash, Badminton etc.) und Freizeitbetätigung (meist Gartenarbeit) zur Befragung herangezogen.
Nahezu 80% aller Operierten waren nach Abschluss der Heilung wieder voll belastungsfähig.
Lediglich 5 Patienten in der Berufsgruppe, 4 in der Sportgruppe und 2 in der Freizeitgestaltungsgruppe gaben eine eingeschränkte bzw. sehr eingeschränkte Belastungsfähigkeit an (Score 5 und 6).Abschließend wurde nach der persönlichen Beurteilung des Operationsergebnisses befragt.
Dieses Ergebnis deckt sich in etwa mit der Befragung hinsichtlich der Leistungs- bzw. Belastungsfähigkeit des operierten Ellenbogens.
Danach waren 92,7% zufrieden oder sehr zufrieden (Score 1 und 2).
Lediglich 2,3% (10 Patienten) waren mit dem Ergebnis unzufrieden oder sehr unzufrieden (Score 5 und 6)
